Registrar Cuenta

Inicio

Información Personal

Empresa

Campo correcto

Por favor seleccione la empresa del paciente.

Imagen de Perfíl

Campo correcto. [NO es obligatorio]

Apellido

Campo correcto

Por favor ingrese un apellido.

Nombre

Campo correcto

Por favor ingrese un nombre.

Nombre Elegido

Campo correcto. [NO es obligatorio]

DNI

Campo correcto

Por favor ingrese número de DNI.

Imagen Anverso DNI

Campo correcto

Por favor ingrese la imagen del anverso del DNI.

Imagen Reverso DNI

Campo correcto

Por favor ingrese la imagen del reverso del DNI.

Sexo en DNI

Campo correcto

Por favor seleccione el género que figura en DNI.

Identidad Autopercibida

Campo correcto. [NO es obligatorio]

Fecha de Nacimiento

Campo correcto

Por favor ingrese fecha de nacimiento.

Grupo Sanguíneo

Campo correcto

Por favor seleccione un grupo sanguíneo.

Obra Social

Campo correcto

Por favor seleccione una obra social.

Imagen Carnet Obra Social

Campo correcto

N° de Afiliado

Campo correcto

Por favor ingrese número de afiliado.

Dirección

Campo correcto

Por favor ingrese la dirección.

Ciudad

Campo correcto

Por favor seleccione ciudad de residencia.

Provincia

Campo correcto

Por favor seleccione provincia de residencia.

Celular

Campo correcto

Por favor ingrese un número de teléfono.

Campo correcto

Por favor ingrese un email válido.

Seleccione su tipo de representación

Padre/Madre o Representante legal

Representante legal o apoyo

DNI Representante

Campo correcto

* NOTA: El DNI del representante solo es necesario si el paciente que registrará estará a cargo de un paciente registrado. ** NOTA: Si el paciente que registrará es titular, el email es obligatorio, no así si se trata de un paciente que estará a cargo de un responsable.

Imágenes

brigham and women's hospital

75 francis street, boston ma 02115

General information: 671-732-5500

New Patients: 800-294-9999